Les conditions de la mise en place de la complémentaire santé collective au sein d’une entreprise

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises privées dès lors qu’elles emploient un salarié (notamment le dirigeant) doivent souscrire une complémentaire santé collective dont le cadre est restrictif. L’objectif principal de cette initiative doit permettre au salarié et à sa famille d’accéder à une complémentaire santé à un prix abordable. La loi prévoit que cette couverture soit financée par l’entreprise et les salariés avec l’obligation pour l’employeur de prendre à sa charge au moins 50 % de la cotisation. Il s’agit d’un dispositif pouvant être profitable tant à l’employé qu’à l’employeur, mais il s’avère difficile d’appréhender l’ensemble des aspects pris en compte par la loi, notamment le panier minimum de soins, la notion du contrat collectif obligatoire, la notion du contrat responsable, le montant minimal de participation de l’entreprise, les avantages fiscaux et sociaux adossés à cette structure de garanties…. Quelles sont les conditions qui accompagnent cette complémentaire santé obligatoire au sein de l’entreprise ?

Complémentaire santé collective : garanties prévues

Dans la mesure où il s’agit d’une complémentaire santé imposée par la loi ANI, il existe un panier minimum de soins à proposer aux salariés par les entreprises. A minima le salarié peut compter sur les prestations suivantes en terme de prises en charge :

• Prise en charge du ticket modérateur (consultations, les prestations remboursées par l’Assurance maladie)
• Prise en charge des frais hospitaliers (forfaitaire)
• Prise en charge des prothèses dentaires et d’orthodontie
• Prise en charge des frais optiques

Chaque entreprise est libre de définir le type de garanties pour leur complémentaire santé collective, ceci sous réserve de remplir les conditions de mise en application. Mais, elle peut ne pas se révéler avantageuse pour l’employé dans la mesure où cette complémentaire ne répond pas toujours forcément à ses besoins. Pour remédier à des prestations qui ne seraient pas pris en charge, ce dernier peut etre contraint de souscrire une autre mutuelle privée qui représente un coût en plus dans son budget.

La dispense d’affiliation de droit

Il existe certains cas pour lesquels la dispense d’adhésion à la complémentaire santé collective peut s’appliquer. Cette dispense s’applique à la suite d’une demande à l’initiative du salarié. Le premier cas de dispense est celui de la loi Evin : une loi stipulant que les employés présents au sein de l’entreprise, lors de la mise en place du dispositif par l’employeur, ont le droit de refuser l’adhésion dans la mesure où une contribution salariale se trouve réclamée. Une dispense s’applique également pour ceux qui sont déjà couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif de l’entreprise et ce, jusqu’à échéance du contrat d’assurance. Aussi les ayants droits sont concernés par cette dispense d’affiliation, parmi ceux les couvertures comme un régime local du département du Bas-Rhin et Haut-Rhin, la Moselle ou encore une mutuelle des agents d’Etat. Une dispense de plein droit obligatoire qui permet aux ayants droit d’être couverts ailleurs et se passer d’une Complémentaire santé collective d’entreprise.